Introdução
A contratação de um plano de saúde tem como principal objetivo garantir atendimento rápido e de qualidade em momentos de necessidade. No entanto, muitos beneficiários se deparam com uma situação frustrante: a negativa de cobertura de exames, tratamentos, cirurgias ou medicamentos. Apesar de comum, essa prática nem sempre é legal e pode ser combatida com as medidas adequadas.
Neste artigo, explicamos o que fazer quando o plano de saúde nega algum procedimento ou medicamento, apresentamos os seus direitos e mostramos como a atuação jurídica pode fazer a diferença.
A negativa de cobertura: é sempre válida?
De início, é importante entender que as operadoras de saúde estão sujeitas a regras claras. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula a atuação dos planos e estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que devem ser cobertos obrigatoriamente. Assim, a recusa de cobertura de procedimentos que estão no rol da ANS ou que são considerados essenciais ao tratamento prescrito pelo médico pode configurar abuso e descumprimento contratual.
Além disso, mesmo em casos de tratamentos que não estejam no rol, já há decisões judiciais reconhecendo a cobertura quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz.
O que fazer diante da negativa do plano?
Se você recebeu uma negativa de cobertura, siga os passos abaixo:
Busque orientação jurídica: Caso o problema não seja resolvido, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. Em muitos casos, é possível resolver a situação administrativamente. Entretanto, caso exista alguma urgência, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar, ou seja, uma decisão rápida, para garantir a realização do tratamento ou fornecimento do medicamento.
Solicite a negativa por escrito: Peça à operadora que informe, de forma clara e fundamentada, o motivo da recusa. Esse documento é essencial para qualquer medida posterior.
Guarde a prescrição médica: O relatório médico é a prova mais importante para mostrar a necessidade do procedimento ou medicamento.
Reúna documentos: Contrato do plano, carteirinha, comprovantes de pagamento e comunicações feitas com a operadora podem fortalecer seu caso.
O que diz a Justiça?
Os tribunais brasileiros vêm consolidando o entendimento de que os planos de saúde não podem interferir na autonomia médica. Ou seja, se o profissional responsável indicou o tratamento como essencial, a operadora não pode substituí-lo por outro mais barato ou simplesmente negar a cobertura com base em cláusulas genéricas.
A jurisprudência também reconhece que o consumidor não pode ser prejudicado por limitações contratuais que vão contra a função social do contrato e o direito à saúde, previsto na Constituição Federal.
Conclusão
Diante de uma negativa de cobertura, o beneficiário do plano de saúde não está desamparado. A informação e o suporte jurídico são grandes aliados na defesa do seu direito à saúde e à vida. Em nosso escritório, temos experiência em ações contra planos de saúde e já conseguimos decisões rápidas que garantiram tratamentos urgentes e eficazes a nossos clientes.
Se você está enfrentando uma situação como essa, entre em contato com nossa equipe. Estamos prontos para ajudar!
